Este es un artículo que quiere poner en claro los criterios que médicos y expertos utilizan para manejar esta pandemia.
La bioética es una rama de la ética que nos ayuda a tomar decisiones racionales en condiciones de incertidumbre dentro del ámbito asistencial y de la salud y, con ello, se ha convertido en un saber esencial a la hora de priorizar dentro de los hospitales ante la pandemia de coronavirus.
No son pocos los documentos que están apareciendo estos días, firmados por todo tipo de expertos, recomendando qué hacer dentro de los hospitales ante la emergencia del coronavirus.
Como es natural, estos documentos (1, 2, 3, 4, 5) están generando una atención extraordinaria y muchas veces no sabemos cómo interpretarlos. Este artículo intenta poner algo de contexto para comprender de dónde vienen y por qué sus recomendaciones son, en la mayoría de casos, fruto del consenso de un trabajo que hace más de 40 años que dura.
Bioética, una filosofía interdisciplinar al servicio de la salud
Se habla mucho durante estos días de la crisis de los respiradores y fue precisamente un caso relacionado con la respiración asistida el que dio origen a la bioética. En 1985 el Tribunal Supremo de Nueva Jersey otorgó la razón a los padres de Karen Ann Quinlan, una chica que había permaneció en estado vegetativo persistente durante más de diez años a causa de un accidente, para que desconectaran a su hija en contra del criterio del equipo médico. La noticia corrió como la pólvora y la polarización social fue total. Así que, para que algo así no volviera a suceder, el Tribunal recomendó la creación de comités dentro de los hospitales para tratar adecuadamente situaciones similares.
Desde ese momento, cientos, miles de comités han sido implantados dentro de hospitales, residencias de mayores, centros de salud mental. Su función: abrir un espacio de diálogo interdisciplinar para resolver las situaciones más difíciles que nos plantea la evolución de la medicina y el cuidado de la salud.
Cómo medir el esfuerzo terapéutico garantizando las últimas voluntades de la persona, cómo asegurar la intimidad y la confidencialidad de los pacientes en los centros hospitalarios, por qué es tan importante la historia de vida a la hora de tratar a un anciana con alzheimer. Estas son algunas de las cuestiones que la bioética viene reflexionando desde hace tiempo.
Nadie vio venir al coronavirus pero a los expertos en bioética no los ha pillado con el pie cambiado. Como señala Begoña Román, presidenta del Comité de Ética de Servicios Sociales de Cataluña y vocal del Comité de Bioética de Cataluña, esa es la razón por la que han surgido, tan rápidamente, documentos de consenso que nos ayudan a orientarnos en medio de esta crisis.
Entonces, ¿para qué sirve la bioética?
Una de las funciones principales de la bioética es evitar, en la medida de lo posible, los cursos extremos de acción. Para eso ya están los titulares de periódico. Soflamas, por cierto, que lo único que hacen es añadir más angustia a la sociedad, además de cargar a los profesionales con una presión innecesaria. La bioética lo que se busca es precisamente lo contrario, evitar que los profesionales se echen la crisis sanitaria a las espaldas.
Me decía un enfermero de ambulancia que a día de hoy se están reportando tres casos de ansiedad al día por culpa de la presión a la que están expuestos. La bioética no lucha por tener quijotes dentro de los hospitales sino por mejorar los procesos, robustecer la toma de decisiones y aligerar la carga psicológica que presentan situaciones como la que estamos viviendo.
Sin embargo, la angustia, el estrés, el miedo siguen manifestando estos días en sus formas más crudas. La razón es clara: la escala de valores con la que habitualmente juzgamos se está alterando.
El otro día en clase, una alumna me hizo llegar un vídeo con una escena de hospital que ilustra perfectamente esta cuestión.
El vídeo empezaba explicando cómo nos manejamos en condiciones normales dentro de los hospitales y hacía referencia a los cuatro principios bioéticos que ayudan a los profesionales a tomar sus decisiones.
1) El más conocido es el principio de no maleficencia, «primero, no hacer daño», incluido ya en el juramento hipocrático y que describe perfectamente los orígenes de la medicina y el cuidado de la salud.
2) Un segundo principio deriva de las ideas de Aristóteles: el principio de justicia como equidad, según la cual todo el mundo debe ser igualmente tratado en función de sus particularidades.
3) Un tercer principio, esta vez enraizado en la tradición judeo-cristiana, es el principio de beneficencia, muy centrado en la persona, que nos dice que la dignidad de la persona es inviolable. Si para salvar a una sola vida hace falta desplegar todos los recursos que tenemos, así se hará, aunque ello suponga un esfuerzo extra para la organización sanitaria.
4) Y, finalmente, el principio de autonomía, fruto de la tradición liberal anglosajona, liberal en sentido clásico, que defiende el derecho de cada uno a aprobar o rechazar el tratamiento que se le propone. De ahí, por ejemplo, el documento de consentimiento informado que cualquiera que haya sido intervenido en un hospital debería conocer.
Antes de que llegara el coronavirus dentro de los hospitales se trabajaba según estos cuatro principios: no maleficencia, justicia, beneficencia y autonomía. A día de hoy, preservarlos está siendo la mar de complicado.
La catástrofe a la que nos enfrentamos, sumada a la precarización de los servicios sociales que nos ha dejado la crisis de 2008, es como un coctel molotov: falta de personal, falta de camas, falta de tratamientos, vivimos en una situación inédita, la falta extrema de recursos.
Y es así como aparece otro principio, que normalmente no cobra tantísima importancia en la práctica diaria de los profesionales, el principio utilitarista. Hay que maximizar las vidas salvadas comprendiendo que disponemos de recursos finitos y, por tanto, que no todas van a poder serlo. El principio utilitarista nos ayuda a priorizar en condiciones de precariedad cual es la mejor opción que tenemos.
Un ejemplo en el que ya se estaba usando este principio: la cola de urgencias. Todo el mundo entiende que alguien en peligro de muerte inminente pase por delante de otro con una dolencia leve. Ahora bien, ¿quién se podía esperar que estuviéramos abriendo camas de hospital en recintos feriales?
Cómo priorizar en situaciones de emergencia
Siguiendo el documento presentado esta semana por el Observatorio de Bioética y Derecho de la Universidad de Barcelona, algunos de los criterios que nos sirven para priorizar «sobre el acceso de pacientes a unidades de cuidados especiales en situaciones de pandemia» son los siguientes:
– La previsión de la evolución de la pandemia en el ámbito local concreto.
– La valoración de los recursos disponibles, incluyendo la adaptación de nuevos escenarios y la trasferencia de pacientes entre centros.
– La valoración del beneficio esperado para cada paciente concreto. Esto es, los años de vida posible del paciente en relación con la calidad de vida que le espera.
– La valoración de los deseos de los pacientes y de la familia, de acuerdo, en caso de que sea posible y necesario, con documentos como el de las voluntades anticipadas.
– Y finalmente, en caso de grave dificultad, la maximización del beneficio sobre el conjunto de los pacientes de forma anónima, esto es, haciendo el triaje «de manera que los responsables valoraran los datos clínicos sin conocer la identidad del paciente».
Todo estos criterios se llevan a cabo mediante el consenso entre profesionales, de acuerdo a los protocolos de actuación que se van estableciendo e intentando asegurar siempre que sea posible el consentimiento de todos los afectados.
Gestionando el día después
La bioética nos recuerda que no podemos manejar una pandemia como la que tenemos delante solo con los sentimientos, hace falta meterle racionalidad y gestión de procesos para que, al final, lleguemos al mejor puerto posible.
Y claro que habrá errores, la situación cambia conforme pasan los días. Pero es gracias a lo ya pensado que podemos ir reaccionando con tanta celeridad. No hay nada más injusto que hacer recaer en el profesional, que está arriesgando su vida por salvar la mayor cantidad de vidas posibles, las consecuencias de esta pandemia. También este artículo quiere ser un homenaje a todos ellos.
Cuando esto acabe se buscarán culpables. Otra de las herencias que nos aplasta tantas veces. Y en esa búsqueda por encontrarlos no nos centraremos en lo importante, en reforzar procesos, en dotar a la sanidad de recursos suficientes para cualquier tipo de eventualidad, en cuidar a los profesionales (que la revista Time acaba de hacer protagonistas del año).
Buscaremos culpables porque el sistema electoral no permite pensar a largo plazo y, entre navajazos y salidas de tono, volveremos a desplazar el foco de lo importante a lo electoralista.
Y así habremos perdido, dentro de una tragedia que a todos nos supera, una oportunidad de oro para salir de ella más fuertes, más conscientes de lo que realmente es importante y valorando, como nunca, el debate sosegado sobre cómo queremos vivir y cómo queremos morir a partir de ahora.
